Versicherungsnehmer

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    Angaben über das Schadenereignis

    Unfallort*

    Unfalldatum*

    Unfallzeit*

    Wie viele Insassen (inkl. Lenker befanden sich im Kfz?

    Zweck der Fahrt?

    War der Lenker berechtigt das Kfz zu lenken?

    War der Lenker alkoholisiert?

    Wurde der Schaden behördlich aufgenommen?*

    wenn ja, bei welcher Behörde und die Aktenzahl

    Wen halten Sie für schuldtragend?

    Aus welchem Grund?

    Welche Verletzungen haben Sie erlitten?

    Gibt es Zeugen? (Name, Anschrift, Telefon)

    Genaue Schilderung des Vorfalles*

    Fahrzeugdaten und Fahrzeugschäden (eigenes Fahrzeug)

    Art, Marke, Type

    Fahrgestellnummer

    Baujahr

    Kennzeichen

    Geschätzte Schadenshöhe

    Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?

    Genaue Angaben zu Fahrzeugschäden

    Fahrzeugdaten und Fahrzeugschäden (fremdes Fahrzeug)

    Name des Eigentümers

    Anschrift des Eigentümers

    Telefon

    Name des Lenkers

    Anschrift des Lenkers

    Telefon

    Art, Marke, Type

    Fahrgestellnummer

    Baujahr

    Kennzeichen

    Geschätzte Schadenshöhe

    Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?

    Genaue Angaben zu Fahrzeugschäden

    Haftpflichtversicherung bei

    Kaskoversicherung bei

    Sonstiger Sachschaden

    Name des Eigentümers

    Anschrift des Eigentümers

    Telefon

    Genaue Angabe der Schäden

    Geschätzte Schadenshöhe

    Anmerkungen

    Entschädigungsleistung

    Zahlung an

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