Versicherungsnehmer

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    Angaben über das Schadenereignis

    Unfallort*

    Unfalldatum*

    Unfallzeit*

    Waren Sie alkoholisiert?*

    Wurde der Schaden behördlich aufgenommen?*

    wenn ja, bei welcher Behörde und die Aktenzahl

    Welche Verletzungen haben Sie erlitten?*

    Ist mit einer dauernden Beeinträchtigung zu rechnen?

    Sind Sie stationär in einem Krankenhaus behandelt worden?*

    wenn ja, in welchem?*

    Genaue Schilderung des Vorfalles*

    Anmerkungen

    Dateien und Anhänge

    Allgemeines

    Um eine rasche Schadensabwicklung zu ermöglichen, legen Sie bitte sämtliche Unterlagen des behandelnden Arztes bzw. des Krankenhauses (Krankengeschichte) bei.

    Bei Verletzungen mit voraussichtlichen Dauerfolgen, deren Behandlung bzw. Heilung zum Zeitpunkt der Schadenmeldung noch nicht abgeschlossen und somit die Schadensbeurteilung nicht möglich ist, wird der Versicherungsnehmer bzw. der Versicherte von uns nach Ablauf der Behandlungs- bzw. Heilungszeit schriftlich über die weitere Vorgangsweise verständigt, und, sofern notwendig, zu einer Untersuchung durch einen medizinischen Sachverständigen eingeladen. Sollte die Heilung bzw. Behandlung schon früher abgeschlossen sein, bitten wir um entsprechende Kontaktaufnahme.

    Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruchs auf Versicherungsschutz führt (Obliegenheitsverletzung gemäß Art. 21 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Bedingungen für die Unfallversicherung).

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